咨询服务
员工非因工致残医保部门也应报销
来源:重庆市法学会 | 时间:2021-10-11 | 编辑:唐怡 | 阅读:11567

读者问:

  半年前,我在驾驶摩托车上班途中,为避免迟到而超速行驶,违章闯红灯时因避让不及与一辆正常通行的货车碰撞受伤,花去3万余元医疗费,还落下十级伤残。交警部门认定我负事故全部责任。事后,我曾要求工伤保险部门给予我工伤待遇,但却被告知我的情况不构成工伤;鉴于我已办理医疗保险,建议我去医疗保险部门报销医疗费。但当我去医疗保险部门要求保险时,该部门以我自身存在过错为由,拒绝承担任何责任。请问,我的情况属于医疗保险报销范围吗?

  李晓英

编辑答:

  你的情形不构成工伤,但可以要求医疗保险部门报销医疗费用。一方面,你的情形不具备工伤的构成要件。根据《工伤保险条例》第14条第6项规定:“在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”,应当认定为工伤。即劳动者“在上下班途中”因交通受到伤害,可以认定为工伤的必备前提之一是“非本人主要责任”,而你所受到的伤害,是由于自己超速、闯红灯所致,且已被交警部门认定必须承担全部责任。另一方面,你可以享受医疗保险待遇。根据《社会保险法》第23条规定:“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”鉴于你及所在单位已经依法履行办理医疗保险的义务,你自然属于享受医疗保险的权利主体。而该法第30条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”即只有其中所列费用不属于“基本医疗保险基金支付范围”。就本案而言,因事故所产生的医疗费用不属于上述禁止范围,虽然你需要对事故发生承担全部责任,但医疗保险部门仍须对你的医疗费用给予报销。

  生容

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  李晓英

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  你的情形不构成工伤,但可以要求医疗保险部门报销医疗费用。一方面,你的情形不具备工伤的构成要件。根据《工伤保险条例》第14条第6项规定:“在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”,应当认定为工伤。即劳动者“在上下班途中”因交通受到伤害,可以认定为工伤的必备前提之一是“非本人主要责任”,而你所受到的伤害,是由于自己超速、闯红灯所致,且已被交警部门认定必须承担全部责任。另一方面,你可以享受医疗保险待遇。根据《社会保险法》第23条规定:“职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”鉴于你及所在单位已经依法履行办理医疗保险的义务,你自然属于享受医疗保险的权利主体。而该法第30条规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”即只有其中所列费用不属于“基本医疗保险基金支付范围”。就本案而言,因事故所产生的医疗费用不属于上述禁止范围,虽然你需要对事故发生承担全部责任,但医疗保险部门仍须对你的医疗费用给予报销。

  生容

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